Transmettre 
I.	Principes
L’information est indispensable à l’action médico-sociale mais : 
•	tous les acteurs n’ont pas besoin de toutes les informations
•	et tous ne doivent pas avoir accès à toutes les informations.
Les flux d’informations doivent donc transmettre des données 
•	Sélectionnées et ciblées :
La sélection effectuée doit s’appuyer sur les critères explicites.
•	Validées.

Chaque professionnel, à son poste de travail, est responsable de la qualité des informations qu’il traite. La structure elle-même doit organiser  les circuits (ou flux) d’information au sein des systèmes d’information de manière à en faciliter le fonctionnement et à en garantir la qualité.

Un système d’information  regroupe plusieurs circuits d’information opérationnels dans une même structure (recueil, collecte, traitement, communication et stockage des informations) dans leurs dimensions humaines, techniques (outils) et organisationnelles (méthode de travail). Ces systèmes doivent organisés en tenant compte de l’ensemble des fonctions de l’organisation.

Deux grandes options en terme d’organisation des systèmes d’information existent :
•	La structure centralisée :
Le système est centralisé autour d’un leader/d’un pôle mais peu de participation des professionnels et de fait, souvent, faible intérêt de leur part aux informations transmises
•	La structure horizontale ou en réseau :
La fiabilité des informations n’est pas garantie, mais un tel système est souvent synonyme de forte implication des professionnels.

La réalité des systèmes d’information dans les organisations sanitaires et sociales est située entre ces deux pôles. Des circuits d’information informels existent en parallèle des systèmes institutionnels. Ils doivent être pris en compte dans la réflexion sur l’information dans la structure tout en sachant que tous les acteurs n’ont pas accès aux informations qui transitent par ces circuits, du moins pas avec la même rapidité.
L’utilisation d’un système basé sur la messagerie électronique interne couplé avec des accusés de réception intentionnels (message en retour et non fonction automatique du logiciel de messagerie) peut être un bon choix : l’émetteur détermine la liste des destinataires (utilisation de listes professionnelles ou thématiques), sélectionne l’information et la poste. Cette transmission doit bien sûr respecter les régles professionnelles et éthiques que nous avons vues. Comme précisé plus haut, il est de la responsabilité de la direction d’assurer que chacun utilise bien l’outil de manière adaptée (définition du cadre d’utilisation de l’outil, respect du secret professionnel, …) et pertinente (domaine professionnel, informations validées et sélectionnées).

Voir cours sur les systèmes d’information.

II.	 Transmission à l’usager
Voir chapitre Dossier.

III.	La question de la sécurité des échanges
Synthèses des différents aspects de cette question, en appui sur un travail mené par l’URCAM Rhônes-Alpes .

Fonctionnalités indispensables pour fonder la confiance des professionnels de la santé dans les échanges et le partage de données médicales

	Les besoins de sécurité	Les solutions	
1.		La confidentialité des informations	Le contrôle d’accès et le chiffrement	
2.		L’authentification des personnes et des qualités	La présentation à l'autre d’une preuve infalsifiable et vérifiable de son identité et de sa qualité de professionnel de santé (ex. ordonnance-papier signée, carte plastifiée de l’Ordre, CPS en tant que carte d’identité professionnelle électronique)	
3.		L’intégrité des données	La signature électronique qui, par son mécanisme, garantit que le message n’a pas été altéré ou modifié.	
4.		L’engagement, la preuve de l’engagement	La signature électronique au même titre que la signature manuscrite	
5.		La traçabilité des données	La journalisation des accès et des modifications, la signature électronique	
6.		La conservation des données	La sauvegarde régulière des données, l’archivage	
7.		La disponibilité des données	La redondance des équipements, le dimensionnement des infrastructures	
8.		L’utilisation adéquate des fonctions de sécurité	La définition de bonnes pratiques et leur respect	

« Dans la liste ci-dessus, la fonctionnalité n°8 relève de l’organisation du travail. Il ne sert à rien d’installer une porte blindée avec des verrous multipoints si on laisse la clé dessus. A cet égard, il est également primordial, tant pour un dossier sur serveur que pour un envoi ponctuel, de s’assurer que les informations concernant le patient sont pertinentes et à jour. Aucune technologie ne pouvant assurer cela, il faut s’en remettre aux bonnes pratiques des intervenants.
Les fonctionnalités 5, 6 et 7 sont du domaine de l’administration et de l’exploitation informatiques classiques.
En revanche les quatre premières fonctionnalités, telles qu’elles sont assurées aujourd’hui par le système CPS, correspondent au niveau d’exigence attendu par les partenaires institutionnels. Une solution unique intégrant les 4 fonctions est préférable à des solutions distinctes, avec un niveau de sécurité au moins équivalent à celui d’un système à carte à puce. »
IV.	
Etude particulière
De l’information à la communication : transmissions infirmières
Nous allons travailler à partir d’une étude menée par un cadre de santé, Carole Syvestre, travail réalisé en vue l’obtention du diplôme de cadre de santé IFCS Grenoble.
Partant d’une question au sujet des informations nécessaires aux soignants libéraux pour assurer la continuïté des soins, elle a posé la problématique suivante : 
« Comment est organisée la continuité des soins au travers des informations transmises aux structures extra hospitalières?»
Son travail débordera de cette question, puisqu’elle va aborder la question des transmissions de la ville vers l’hôpital. 
Nous allons reprendre son travail en nous nous appuyant sur une démarche d’analyse de situation.

La situation 

Contexte institutionnel
Le service hospitalier	Les soignants libéraux	
Missions d’un EDS 		
Equipes soignante et médicale, lien fonctionnel fort, hiérarchie des compétences fréquente	Professionnels isolés, pas de lien entre les différentes professions	

Contexte réglementaire, accréditation
Textes, guides	Données	
Le manuel d’accréditation des établissements
de santé
	«Organisation de la prise en charge des patients» se décline en quinze références.
La référence 12, intitulée «La sortie du patient est planifiée et coordonnée » 4 prévoit certaines indications pour la sortie du patient. Cette référence se décompose de la manière suivante :
«Le patient dispose à sa sortie des informations et des documents nécessaires pour assurer la continuité de sa prise en charge».
«La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert du patient»
	
Guide du service de soins infirmiers 2ème édition (septembre 2001) 
Soins infirmiers : normes de qualité
La sortie de la personne soignée	« Une fiche de liaison adaptée aux besoins des partenaires est définie »	

Contexte spécifique
Etablissement de santé  domicile	Domicile Etablissement de santé	
Equipe, sortie anticipée le plus souvent	Professionnel isolé, hospitalisation programmée (post-consultation hospitalière souvent) ou hospitalisation en urgence	

Objectifs :
Transmettre une information des soignants hospitaliers vers les libéraux et vis versa de manière à permettre une continuité de la prise en charge de l’usager.

Les transmissions effectuées : présentation, analyse
De l’hôpital vers le domicile
L’étude a porté sur un certain nombre de fiches de liaison, il s’agissait de rechercher en quoi ces fiches correspondaient aux demandes institutionnelles.

Domaine	Données attendues	Constat
Présence de la rubrique (15 fiches vierges)	Remarques	
Service émetteur 
	Nom de l’établissement, du service, responsable, coordonnées 	Répertorié à 86 %
Autres : cadre trop petit, pas de coordonnées téléphoniques, pas de coordonnées du service, seulement établissement (Etab privé)	L’absence de coordonnées signifie que l’appel en retour n’a pas été envisagé.	
La personne soignée : identification, contexte	Identification	Toujours présent, étiquette informatisée souvent		
	Personne à prévenir, famille, entourage	40% prévoient cette information. 	A vérifier aujourd’hui du fait du recueil des coordonnées de la personne de confiance.
Donnée importante pour resituer la personne dans son contexte familial et relationnel. Nécessaire en cas de transfert, de décès, …	
	Logement	20 % de fiches prévoient le recueil, Item répertorié comme étant nécessaire dans le guide ministériel 2001.	Donnée utile pour le cadrage de l’intervention du soignant à domicile, la détermination des objectifs.	
	Couverture sociale	En général, place non prévue pour la saisie de ces données.	Importantes pour la prise en charge en libéral mais situation pas toujours connue dans el service de soins	
La personne soignée : les soins	Intervenants	33 % des fiches prévoient la participation d’autres soignants 
Pas de place prévue pour ces informations.	Utilisation hospitalo-centrée qui ne tient pas compte de la spécificité des soins à domicile (pas de coordination spontanée en général du fait de l’exercice libéral, pas d’équipe). 	
	Résumé de soins infirmiers	Date de début du séjour : 40% 	Etude menée au début de la démarche de soins infirmiers, à revoir aujourd’hui.	
		Diagnostic infirmier, objectif de soin, objectif en cours : rares		
		Soins du rôle propre : présent à 93%	Liste détaillée possible pour faciliter l’utilisation	
		Capacité mobilisable : item présent à 53%, mais certaines fiches traitent de la dépendance, d’autres de l’autonomie	A adapter aux besoins des utilisateurs de la fiche : évaluation de l’autonomie ou de la dépendance ?	
		Synthèse des soins :60%		
		Observations particulières : seul 1/3 des fiches prévoit cet item, de ce fait la saisie des informations complémentaires se fait à la place d’autres données		
Le recueil	Validation :			
	Date de la rédaction 	Seulement dans 60% des cas		
	Nom qualité et signature	Uniquement dans 60 % des fiches, perte de temps pour l’infirmière en libéral si l’information doit être recherchée.	Il semble qu’il y ait corrélation entre qualité du recueil et identification du rédacteur du fait de l’engagement de sa responsabilité.
Penser à différencier le nom de la signature.	
(pas de recueil prévu concernant les infections nosocomiales, mais étude réalisée en 2002-2003).

Compléments concernant l’utilisation (pas de fiche spécifique Retour au domicile) :
Un nombre important de fiches donnaient des informations médicales (traitement médicamenteux, mode d’administration, et parfois diagnostic (problème de responsabilité).

Entretien avec les infirmières libérales
•	Peu de fiches reçues, informations recueillies à partir des courriers médicaux (donc collaboration avec médecin traitant).
•	Demande d’information concernant la dépendance et de données permettant l’autonomie/médecin.
•	Souhait d’une information transmise grâce à l’outil informatique (quelles autres solutions, comparaison ?). Conditions : connaissance du nom du professionnel intervenant, connaissance de ses coordonnées électronique, cryptage des données.
Avantage : rapidité, liberté d’accès, confidentialité/la famille, traçabilité (conservation du courriel d’envoi)
Du domicile vers l’hôpital 
Les infirmières libérales n’utilisent pas de fiche de liaison.
Elles invoquent la difficulté pour elle de saisir des informations en présence de l’entourage. Les hospitalisations se décident souvent en urgence, ce qui ne leur donne pas le temps de préparer des transmissions isolées : elles utilisent alors, quand elles le peuvent, la possibilité d’insertion des informations en leur possession dans le courrier rédiger par le médecin traitant présent au moment où l’hospitalisation se décide.
Si elle ne s’effectue pas par le biais d’un écrit, la transmission des informations se fait souvent par téléphone. Ce choix permet un échange direct alors que le patient est dans le service, et les infirmières libérales disent pouvoir ainsi insister sur la transmission d’information en retour, à la sortie du patient.

Synthèse
Cet exemple est particulièrement intéressant car il permet d’illustrer la question de la qualité des circuits d’information (fiabilité, pertinence, suivi).

Les infirmières libérales attendent des informations médicales et nous l’avons noté, les fiches en contiennent. Cela leur permet d’être autonome par rapport au médecin. La question que pose cette attente est celle de la compétence des infirmières sur ce champ et de ce fait, de la fiabilité des informations transmises. Une réflexion serait à mener au sein des équipes sur les possibilités de transmission d’informations fiables.
Dépendance, potentiel : toutes les équipes n’utilisent pas le même mode de raisonnement. Il serait intéressant de savoir comment ces fiches ont été conçues, comment les différents items ont été choisis. Il semblerait logique de travailler à partir des besoins des infirmiers libéraux.
Les infirmières libérales utilisent le plus souvent le mode verbal. D’un point de vue Gestion de l’information, ce choix pose le problème de la traçabilité des informations. 
Voici comment Carole Sylvestre analyse ce choix de l’oral  :
« Ce mode de communication oral semble plus attrayant pour les soignants libéraux car il valorise et concrétise l’échange. Le fait d’entendre la voix de l’autre peut être un signe d’écoute mais également d’attention envers ces soignantes. Cet échange sonore concrétise un temps commun entre les deux parties pour échanger les informations concernant un patient.
En voulant et en transmettant des informations, les infirmières libérales semblent vouloir apparaître, se faire identifier et reconnaître comme un partenaire de soins. Elles font part de leur prise en charge et des informations dont elles disposent.
Elles souhaitent créer des liens entre l’hôpital et leur cabinet de soins. D’ailleurs, lors de leurs appels, elles laissent toujours leurs coordonnées professionnelles.
Cette action peut se traduire par une volonté de travailler ensemble dans l’intérêt du patient, que ce dernier bénéficie de soins identiques ou du moins répondant à la même technicité et conception. »

Ce choix est bien un choix de communication : l’objectif est posé en terme d’échange et non de contenu. Il s’agit d’être reconnu (et de percevoir cette reconnaissance).
Le choix de l’oral se justifierait aussi par les conditions de travail des infirmières libérales qui ne lui permettrait pas d’avoir le temps nécessaire pour compléter un document de liaison. On peut supposer que c’est plus l’absence d’un document type adapté plus que le manque de temps qui justifie la non utilisation d’un écrit : la communication téléphonique prend souvent plus de temps que la saisie d’un document type et sa transmission.
On peut penser que ce choix s’appuie aussi sur un déficit d’aisance à l’écrit. Ce mode de communication n’est pas le plus habituel chez les soignants et on sait les difficultés qu’a soulevé la mise en place du Dossier de soins infirmiers. Reste à savoir ce qui se joue dans ce choix de l’oral en terme de pouvoir et de liberté : ne pas écrire, c’est être libre de transmettre ce que l’on pense nécessaire au moment de l’échange, sans laisser de trace, sans être enfermé dans un document type. Position de pouvoir et liberté ne sont pas à exclure tant qu’ils ne nuisent pas à la qualité de la prise en charge et ici, l’absence de recueil guidé et de trace fragilise la qualité des soins.

L’auteur de l’étude soulève cette question des jeux de pouvoir existant autour de l’information. La présence de relation de pouvoir est visible à différents niveaux :
•	Entre le médecin et l’infirmière : « En recevant de l’information de manière directe, les infirmières n’ont plus besoin de demander au médecin des renseignements. Elles acquièrent une autonomie et une liberté qui génèrent un pouvoir dans le fonctionnement et la réalisation des soins. Cela est renforcé quand les documents professionnels sont bien remplis. »
Et pourtant, les infirmières libérales choisissent pour un certain nombre d’entre elles de transmettre leurs données par l’intermédiaire du courrier du médecin traitant : la relation de pouvoir serait-elle déjà installée et, d’une certaine manière, acceptée ?
•	Entre les soignants et le patient : « En écartant le patient de la chaîne de transmission de l’information, cette dernière ne circule qu’entre professionnels. Cette rétention renforce le pouvoir que recherchent certaines équipes médicales lorsqu’elles assurent la prise en charge d’un malade. » 
Ce jeu de pouvoir s’oppose au respect des droits des usagers. Il importe d’avoir conscience de son existence. Si une rétention d’information doit être réalisée, ce doit être dans l’intérêt du patient.
•	Entre les soignants du domicile et la famille du patient.
Les soignants ne se disent pas libre de leurs transmissions du fait des demandes de l’entourage. Il s’agit donc pour eux de trouver un espace libéré de ces pressions. 
la encore, l’existence d’un document type qui serait complété pour partie lors de la visite du soignant permettrait de cadrer les transmissions.

L’analyse d’un tel dispositif doit donc tenir compte de l’environnement et des caractéristiques des liens existants avec les différents acteurs. Nous y reviendrons.

Quelle solution proposeriez-vous au final pour la transmission des données  ? Comment l’argumentez-vous ? Quelles précautions seraient nécessaires ?

Extrait de l’article
« L’informatique semble être l’outil qui pallie au mieux à certaines difficultés. En effet, son utilisation est jugée assez simple par les professionnels. Elle répond aux exigences de la loi, c’est à dire, une tracabilité, un échange d’information dans un délai très réduit. Son accessibilité est rapide, les données peuvent être regroupées et sont le plus souvent centrées sur le patient. L’outil doit répondre aux exigences de la C.N.I.L. (Comité National d’Informatique et de Liberté) en ce qui concerne la confidentialité des données et à leurs accès. 
En utilisant un outil, les professionnels renforcent la mise à l’écart de la famille et du patient. L’information est transmise par un professionnel vers un autre professionnel. La famille n’a plus de rôle de transmetteur qui lui était conféré lorsqu’elle donnait au médecin ou à l’infirmière un document écrit. Cette action permettait au patient et à ses proches d’avoir connaissance de certaines données médicales. 
Le circuit de transmission de l’information devient professionnel à l’abri des regards des personnes concernées. L’informatisation de l’information réduit le nombre de retranscriptions et par conséquent le risque d’erreur est diminué et favorise une meilleure circulation de l’information. 
L’utilisation de cette technique nécessite bien évidemment l’équipement en informatique de la part des soignants libéraux mais également des structures sanitaires. L’informatique est une évolution du mode de transmission de l’écrit. Ce dernier est un des fondements du mode de communication des êtres humains. L’intérêt et l’avantage de l’écrit sont la trace laissée. »

L’auteur propose l’utilisation de la messagerie électronique. Cet outil permet en effet une transmission interpersonnelle rapide et une traçabilité de l’échange. A mon sens, il n’évacue pas la nécessité d’un recueil préalable au domicile du patient sur un document de pré-saisie, garant de la fiabilité des informations transmises et de leur actualisation (voir exemple ).
Le fait qu’il s’agisse d’une communication interpersonnelle (avec éventuellement copie au médecin traitant, partenaire dans le cadre de la prise en charge du patient).
Le fait que l’information ne transite pas par le patient n’est pas un argument recevable : le patient peut demander d’accéder à ces courriers (ou courriels) et il est en droit de les lire. Seul cas où cet argument pourrait être retenu : la transmission d’informations concernant des tiers (familles, conjoint, … dans le cas où ces informations sont utiles à la prise en charge de l’usager).
Seule une messagerie sécurisée devrait être utilisée avec chiffrage des données (confidentialité, intégrité des données).

Nous sommes passés de la gestion de l’information à une question de communication : il ne s’agit plus au final de savoir quelle information transmettre, mais comment, dans une relation ville-hôpital, gérer la transmission de données. Les choix proposés respectent les critères de qualité d’un circuit de l’information mais ils tiennent compte de l’importance des choix en terme relationnel. Cet exemple nous a préparé à l’analyse de situation de communication, second axe de notre cours.